совместный проект

Институт Управления Социальными Процессами Государственного Университета — Высшей Школы Экономики

Факультет менеджмента Государственного университета — Высшей школы экономики

Программа поддержки гражданского общества «Диалог» АЙРЕКС

Интернет-конференции

Исследования социальной политики

Исследовательские организации

Аналитика и публицистика

Научные дискуссии

Исследования

Словарь терминов

Журналы

Книги

Каталог ссылок

Бизнес и общество

НКО в социальной политике

Деятельность

Интервью

Исследования

Спорные вопросы

Цифры и базы данных

Документы и комментарии

Изучаем зарубежный опыт

Каталог ссылок

Мониторинг государственной политики

Государственные институты социальной политики

Доклады

Комментарии и обзоры

Документы

Статистика

Каталог ссылок

Взаимодействие исследователей и НКО

Проекты

События

Деятельность в сфере здравоохранения

Деятельность в сфере жилищной политики

Деятельность в сфере образования

О так называемой конкурентной модели обязательного медицинского страхования

Автор: И. Шейман

Автор анализирует основания для конкуренции страховых медицинских организаций, а также предлагает возможные условия создания эффективной системы взаимодействия страховщиков и органов государственного управления в процессе закупки медицинской помощи.

Закон «О медицинском страховании» принимался в 1991 г. при сильном лоббирующем влиянии зарождающегося страхового бизнеса. Серьезная концептуальная база для выбора системы с множеством  страховых медицинских организаций (СМО) отсутствовала. Были только смутные ожидания в отношении действия рыночных сил: страховщики будут конкурировать между собой за застрахованных и поэтому будут сильней бороться за эффективность использования ресурсов и качество медицинской помощи. Реальная действительность оказалась далека от этих ожиданий. Назрела необходимость в пересмотре так называемой конкурентной модели ОМС.

§1
Сложившаяся ситуация

В настоящее время в российской системе ОМС действует более 300 СМО. Разумеется, они конкурируют между собой. Но эту конкуренцию трудно признать эффективной с точки зрения интересов застрахованных.  Прежде всего, в системе отсутствует реальный выбор страховщика самим застрахованным (хотя он предусмотрен действующим законодательством). Выбор страховщика определяется решениями страхователя, а не самого застрахованного. А это порождает явления, несовместимые с эффективной конкуренцией. Верх берут те страховые компании, которые обладают более значительным ресурсом привлечения страхователей. Появляются «карманные» компании, полностью зависимые от воли чиновников.

А вот действительно полезная для людей конкуренция выражена слабо. В системе ОМС по действующему законодательству не может быть ценовой конкуренции, поскольку застрахованные ничего не платят. Отсутствуют основания и для конкуренции по пакету предлагаемых страховых услуг: он у нас единый. Конкуренция качества, о которой любят говорить страховщики, трудно осуществима в ситуации хронического недофинансирования здравоохранения.

Страховщики заключают договора со всеми лицензированными ЛПУ, если последние этого захотят. Причем соотношение сил между ними и медицинскими организациями складывается явно в пользу последних. Даже не очень крупная городская больница, взаимодействуя с несколькими СМО, диктует им свою волю. Кроме того, страховщики не научились планировать объемы медицинской помощи и управлять ими с целью обеспечения более эффективного использования средств.  Основная часть их усилий сводится к оплате счетов ЛПУ, то есть доминирует функция «кассира».

Неспособность СМО выступать в качестве рациональных и информированных покупателей медицинской помощи многократно отмечалась в научной литературе [1,2] и в выступлениях представителей общественности. Но без всяких последствий для страхового бизнеса. Профанация конкурентной модели, прикрываемая рыночной риторикой и ссылками на утвержденный президентом «страховой принцип», возведена в норму, к которой все привыкли. То, что «король голый» знают многие, но говорить об этом не следует, поскольку можно прослыть противником рыночных реформ.

К сожалению, последний законопроект «Об обязательном медицинском страховании» в очередной раз обошел эту проблему, оставив без изменения псевдо конкурентную модель ОМС. 

Позиция автора сводится к следующему: либо мы действительно строим конкурентную модель, способную приносить пользу населению, либо существенно меняем организацию системы ОМС, отказываясь от рыночной риторики и возвращаясь к здравому смыслу.

Для обоснования этой позиции в предлагаемых двух статьях делается попытка ответить на три вопроса:

  • Каковы основания для эффективной конкуренции в системе ОМС?
  • Что конкретно нужно сделать для того, чтобы сложившая система стала действительно конкурентной?
  • Каковы альтернативные варианты организации ОМС?

§2
Основания для эффективной конкуренции страховых медицинских организаций

Объектом соперничества СМО должен стать сам застрахованный, что предполагает индивидуальный, а не коллективный выбор страховщика. Только в этом случае потребительские предпочтения застрахованных будут реально влиять на деятельность СМО. Их привлечение станет фактором расширения рыночных позиций страховщика.

Индивидуальный выбор – это минимальное условие формирования конкурентной модели ОМС. Необходимы реальные основания для выбора. К их числу можно отнести:

  • качество медицинских и страховых услуг;
  • цену участия  в системе ОМС, то есть размер страхового взноса застрахованного;
  • предлагаемый пакет медицинских услуг;
  • сочетание цены, пакета и качества. 

Рассмотрим каждое из перечисленных оснований.

§3
Конкуренция по качеству посреднических и медицинских услуг

Качество посреднических услуг. СМО организуют предоставление медицинской помощи таким образом, чтобы застрахованные не имели проблем с ее получением. Это общее положение реализуется в сфере разрешения конфликтных ситуаций (защите прав застрахованных). Например, определенная страховая компания лучше других организует оказание медицинской помощи вне постоянного места жительства застрахованного или в ситуации отказа врачей в переводе больного на более высокий уровень оказания помощи (компания обосновывает необходимость такого перевода). Выигрывают те страховщики, которые лучше выполняют эту работу и (самое главное) лучше информируют застрахованных о формах своей работы по организации медицинской помощи.

Несомненно, эта деятельность важна для пациента, но она все же достаточно ограничена, чтобы строить на этом конкурентную модель ОМС. Цели этой модели, на наш взгляд, должны быть значительно масштабней – не просто защищать пациента в конфликтной ситуации, а влиять на всю систему оказания медицинской помощи, обеспечивая повышение качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения. Реальное число случаев такой работы с сколько-нибудь реальным результатом в российской практике очень невелико. Фактически страховщики концентрируются на тех случаях, которые грозят выйти на уровень судебного разбирательства с вероятностью финансовых санкций.

Качество медицинских услуг. Застрахованный, выбирающий страховщика, должен иметь информацию не только и не столько  о том, как его обслужат в страховой компании, а прежде всего об ожидаемом уровне качества медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми компания заключила договор. Основание для конкуренции появляется только тогда, когда данная информация детальна, достоверна и понятна застрахованным.

Однако конкуренция по качеству медицинской помощи очень сложна  - и в теоретическом и в практическом плане. Во-первых, сегодня в деятельности страховщиков доминирует контроль качества, а не его обеспечение. Соответственно, страховщики отличаются друг от друга только уровнем контроля за качеством. А этот уровень сравнить практически невозможно – даже профессиональному медику.

Более реально сравнение систем обеспечения качества. Их действительно можно оценить по конкретным параметрам процесса и результатов лечения определенных заболеваний. Могут быть использованы результаты публикуемых социологических исследований удовлетворенности потребителей или ранжирования медицинских организаций по определенным параметрам, как это делается сейчас в США, Нидерландах, Германии и других странах, выбравших конкурентную модель медицинского страхования [3,4]. Но для этого требуется изменение идеологии работы страховщиков по вопросам качества медицинской помощи  - перенесение акцента с его контроля на обеспечение.

Во-вторых, нехватка средств во многом ограничивает возможности страховщиков по контролю  качества медицинской помощи и ее обеспечению. В этой ситуации очень непросто ужесточать требования к медицинским организациям. И все страховщики находятся примерно в равных плохих условиях, что существенно ограничивает сферу их конкуренции.

В-третьих, в крупных городах конкуренция по качеству тормозится сложившейся практикой заключения договоров со всеми лицензированными медицинскими организациями. В этой ситуации застрахованному практически невозможно определить, чем страховщики отличаются друг от друга.

Таким образом, ограничение сферы конкуренции страховщиков только контролем качества медицинской помощи является слабым основанием для построения конкурентной модели ОМС. Такая конкуренция не существует сегодня, ее сложно построить  в будущем. 

Более реальны другие основания для формирования конкурентной модели ОМС.

§4
Ценовая конкуренция

Ценовая конкуренция страховщиков возможна в трех главных вариантах:

  • по размеру страхового взноса застрахованного (соплатежа страхового взноса);
  • по размеру соплатежа застрахованного в момент потребления медицинской помощи;
  • по размеру соплатежа страхового взноса и соплатежа в момент потребления медицинских услуг.

В первом случае страховщик получают право на установление индивидуального соплатежа страхового взноса -  в дополнение к страховому взносу страхователя, направляемому в территориальный фонд ОМС. Страховщик определяет размер страхового тарифа, он служит «сигналом» для застрахованных. Ценовая конкуренция состоит в том, что выигрывают те страховщики, которые лучше работают с медицинскими организациями, оптимизируют структуру оказания медицинской помощи и поэтому могут снизить размер этого соплатежа.

Во втором случае государство устанавливает размер соплатежа застрахованных за фактически оказанные услуги – в виде определенной доли стоимости услуги или  фиксированной ставки (например, начиная с 2004 г., в Германии действует соплатеж за оказанную амбулаторную помощь в размере 10 евро). При этом установленный соплатеж является предельным. СМО вправе назначать более низкий его размер. Ценовая конкуренция возникает в силу различной способности отдельных страховщиков снижать размер личного участия застрахованных в оплате медицинской помощи.   

Вариант соплатежа страхового взноса представляется нам предпочтительным, поскольку он обеспечивает относительно большую степень солидарности. Застрахованные делают предварительные платежи, что позволяет распределить финансовые риски отдельных групп населения («плохие» и «хорошие» риски) среди большего числа людей. Здоровый платит за больного, снижается финансовая нагрузка на лиц  с наибольшими потребностями в медицинской помощи.

Участие населения  в формировании средств ОМС имеет целью изменить соотношение между солидарной и личной оплатой медицинской помощи. Формальные и неформальные платежи за медицинские услуги постепенно уступают место солидарным, а значит более доступным формам оплаты медицинской помощи.  Одновременно решается задача повышения уровня регулирования личных платежей населения. Сегодня они часто замещают государственные гарантии, не гарантируют качество медицинское помощи, а иногда искусственно поддерживают излишние мощности медицинских организаций. Если часть средств населения будет привлечена на страховых принципах, появится реальная возможность тратить их в соответствии с приоритетами политики в области здравоохранения, обеспечивая при этом  контроль за эффективностью их использования.

В такой модели общие поступления СМО складываются из средств, получаемых от ТФОМС (солидарная часть), и соплатежей страховых взносов самими застрахованными непосредственно в выбранную страховую компанию. Как показывает опыт Нидерландов, реализующий систему ценовой конкуренции страховщиков [5],  размер соплатежа должен быть единым для всех застрахованных, выбравших определенную страховую компанию. По существу это цена страхового продукта конкретного страховщика. По этой цене его выбирают застрахованные.

На начальном этапе реализации этой модели целесообразно установить лимит размера соплатежа: страховщики вправе свободно определять его размер, но не свыше определенной суммы.  Данный лимит, на наш взгляд, должен устанавливаться на уровне, обеспечивающим примерно 10-15% поступлений страховщиков  (остальное – средства, поступающие от ТФОМС). Постепенно эта доля будет повышаться, соответственно будет расти вариация абсолютного размера соплатежа по отдельным страховщикам, что создаст условия для ценовой конкуренции.

§5
Конкуренция по страховому продукту

Эта конкуренция основана на дополнительных программах медицинского страхования, предусмотренных законопроектом «Об обязательном медицинском страховании». Они могут быть федеральными и территориальными, и предполагают участие органов государственной власти, органов местного самоуправления, работодателей и населения. Эти программы реализуются в том же порядке и на тех же условиях, как и базовая программа ОМС, что создает возможность для: а) объединения всех дополнительных средств, в том числе и средств населения (принцип «веника», а не отдельных его «прутиков»), б) регулирования условий страхования в целях обеспечения его доступности, в первую очередь регулирования тарифов на медицинские услуги (принцип более высокой финансовой доступности дополнительных программ по сравнению с традиционным ДМС).

Целесообразно установить требование объединения базовой и дополнительных программ в руках одного страховщика.  Такое объединение диктуется организационно-технологическими факторами повышения комплексности оказания медицинской помощи: исчезает ненужное дублирование, обеспечивается преемственность медицинской помощи по базовой и дополнительным программам. В такой концептуальной конструкции базовая программа ОМС может объединяться с разными дополнительными программами, но в совокупности они представляют собой определенный страховой продукт, предлагаемый страховщиком.

Возможен вариант предоставления одной интегрированной дополнительной программы, обеспечивающий своеобразное «дострахование», то есть страхование на покрытие разницы между расчетной стоимостью территориальной программы ОМС и ее фактическим финансовым обеспечением. Страховые компании участвуют в реализации этой программы, предлагая разный размер соплатежа страхового взноса застрахованных. В этом случае конкуренция по цене и продукту уступает место конкуренции только по цене.  Основание для конкуренции сужается, но такую модель легче реализовать, поскольку потребительский выбор  осуществляется только по одному параметру.

На наш взгляд, из всех возможных вариантов формирования конкурентной модели ОМС в российских условиях наиболее реален вариант конкуренции по пакету дополнительной медицинской помощи. Вариация страховых продуктов может подстегнуть и другие варианты конкурентной модели – по цене и качеству медицинской помощи.

§6
Политические риски

Все вышеизложенное имеет свое политическое измерение. Государство должно оценить политические риски перехода на действительно конкурентную модель.

Первый риск связан с тем, что единая программа государственных гарантий уступает место вариации программ для разных групп населения. Ничего нового по существу не произойдет, поскольку неравенство в потреблении медицинской помощи давно стала реальностью, люди вынуждены платить большие суммы за получаемую медицинскую помощь, а фактор платежеспособности человека определяет объем и качество получаемых услуг [6]. В то же время возведение сложившейся практики в ранг государственной политики часто является фактором социальной напряженности. Эгалитарные ценности в сфере здравоохранения достаточно устойчивы – как у нас, так и за рубежом. Во всяком случае, в большинстве стран Европы действует единая система государственных гарантий и лишь в Бельгии, Швейцарии и Израиле больничные кассы (страховщики в системе ОМС) имеют право предлагать дополнительные программы медицинского страхования, реализуемые по правилам ОМС [ 7,8 ].

Второй риск – узаконивание личных платежей населения, пусть даже в объеме дополнительных программ медицинского страхования. На наш взгляд, эта мера давно назрела. Но для ее реализации нужна серьезная разъяснительная работа.

Если государство сочтет эти риски приемлемыми, то можно переходить к практическим вопросам реализации конкурентной модели.

§7
Задачи и функции страховщиков в конкурентной модели ОМС

Государство должно ясно определить главные ожидания в отношении конкурентной модели ОМС. Если ограничиться господствующими сегодня представлениями о роли СМО (защита прав пациентов и контроль качества), то мы обречены на профанацию  страхового принципа.  Необходимо расширить круг задач и функций страховщиков, выделив главную задачу – повышение их вклада в эффективность функционирования системы здравоохранения. Только это может оправдать довольно значительные административные затраты на реализацию действительно конкурентной модели ОМС.

Опыт ряда регионов (например, Кемеровской и Самарской областей) свидетельствует о том, что СМО могут быть реальной силой, способной влиять на реструктуризацию здравоохранения и повышение эффективности использования ресурсов отрасли. Но это влияние связано не столько с конкуренцией, сколько с давлением государства – четким определением требований и оценкой деятельности страховщиков.

Помимо стандартных функций, выполняемых сегодня страховщиками, должны появиться две новые функции, нацеленные на эффективное использование ресурсов:

  1. Организация предоставления медицинской помощи.
  2. Содействие внедрению и поддержанию инноваций в системе здравоохранения. 

Новизна первой функции относительна, поскольку она предусмотрена действующим законодательством, но слабо реализуется даже в ее узком понимании Сегодня важно расширить цели выполнения этой функции -  не только обеспечить доступность медицинской помощи для застрахованных, но и создать условия для более эффективного использования ресурсов отрасли. На это же нацелена и вторая функция. Страховщики должны использовать свои ресурсы для поддержки зарождающегося института врача общей практики, его адекватной экономической мотивации, содействия в построении системы экономического управления в ЛПУ и проч.

В конкурентной модели эти функции выполняются не только потому, что этого требует государство, но и в силу рыночного давления со стороны других СМО. На этой основе обеспечивается их доходы, создаются условия для расширения  рыночных позиций. Например, участие СМО в организации и текущем администрировании системы оплаты по принципу «поликлиника-фондодержатель» дает возможность им переложить на первичное звено часть своих финансовых рисков. Кроме того, это создает условия для оптимизации затрат за счет перевода части дорогостоящей медицинской помощи на амбулаторный этап, что в свою очередь дает конкурентное преимущество – возможность предложить застрахованным более низкий размер соплатежа страхового взноса.

Функция организации медицинской помощи в ее современном понимании означает, что СМО:

  • планирует объемы медицинской помощи и согласовывает их с медицинскими организациями
  • управляет объемами медицинской помощи
  • осуществляет мониторинг выполнения договорных обязательств медицинских организаций

При выполнении плановой функции страховщики:

-анализируют сложившиеся зоны неэффективности в системе оказания медицинской помощи;

-планируют потоки пациентов на разные уровни оказания медицинской помощи и в разные медицинские организации;

-участвуют в выборе медицинских технологий с наибольшей затратной эффективностью;

-участвуют в разработке территориальных планов реструктуризации, территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи;

-корректируют целевые показатели реструктуризации применительно к своим контингентам застрахованных;

-участвуют в формировании заданий медицинским организациям в отношении объемов медицинской помощи;

-определяют условия оплаты при отклонениях от согласованных объемов;

-влияют на экономическую мотивацию медицинских организаций для обеспечения целевых показателей реструктуризации.

Важнейшее требование к страховщику – разработка операционного плана, устанавливающего планируемые объемы и структуру закупаемой медицинской помощи.

При выполнении функции управления объемами медицинской помощи страховщики курируют следующие вопросы:

-проведение организационных мероприятий по оптимизации объемов медицинской помощи;

-санкционирование получения некоторых видов услуг, например, дорогостоящих плановых видов помощи;

-внедрении методов стимулирования первичного звена;

-создание условий для формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи

Эти и другие виды работ призваны реализовать плановую функцию страховщиков. По существу это содействие реализации договорных объемов медицинской помощи.

С введением планирования объемов медицинской помощи возникает потребность в проведении мониторинга их выполнения. Наличие у страховщиков персонифицированной базы данных о пролеченных больных позволяет провести детальный анализ обоснованности пребывания больных на различных этапах лечения, объемов потребления лекарственных средств, направлений пациентов на клинический уровень, назначений на исследования и проч.

Пока не сформируется действительно конкурентная среда и рынок не начнет «отбраковывать» СМО, не способные выполнять перечисленные функции, потребуется внешняя оценка эффективности их деятельности, а возможно, и дифференциация размера норматива на ведение дела. Для этого необходимые ясные критерии оценки, а для слабых страховщиков -  и процедуры  лишения лицензии. Совершенно очевидно, что Госстрахнадзор Минфина России не способен оценивать выполнение рассмотренных функций: ведь речь идет не только и не столько о финансовой устойчивости страховых компаний, а прежде всего о выполнении ими функций покупателя медицинской помощи. А это требует совершенно иных критериев оценки их деятельности и другого «оценщика».

Нам представляется, что функцию надзора за СМО следует передать в субъекты РФ. Орган управления здравоохранением региона и ТФОМС смогут лучше, чем федеральный орган, оценивать их деятельность, а решения могут приниматься согласительной комиссией по разработке территориальной программы государственных гарантий (они уже действуют во многих регионах).

Изменение задач и функций СМО, установление новых требований к ним – необходимое, но отнюдь не достаточное условие построение конкурентной модели ОМС. Кроме этого, предстоит огромная работа по созданию институциональных условий для эффективной конкуренции. Это – тема следующей статьи.

§8
Как построить конкурентную модель ОМС

Статья вторая

Предыдущий анализ показал, что для обеспечения конкурентной модели ОМС необходимо, чтобы выбор страховщика был: а) индивидуальным, б) информированным, в) экономически мотивированным. Реальным основанием для построения такой модели являются дополнительные программы медицинского страхования. Участвующие в их реализации страховые медицинские организации предлагают разные страховые продукты с разными размерами соплатежа страхового взноса.

На первом этапе осуществления конкурентной модели государство устанавливает более высокие требования к СМО, нацеливая их на участие в мероприятиях по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения и оценивая результаты этого участия. После прохождения этого этапа, главным «оценщиком» эффективности деятельности страховщика становится рынок. Выигрывают те из них, которые могут обеспечить более привлекательную дополнительную программу по более низкой цене.

Но этого недостаточно. Рынок медицинских услуг обладает рядом специфических черт, главные их которых – недостаток информации для рационального выбора, возможность оппортунистического поведения его субъектов, в частности, заинтересованность страховщиков в отборе наиболее здоровых контингентов населения (явление «селекции рисков»), особое значение принципа солидарности (богатый платит за бедного). Сам по себе этот рынок не формируется. Необходимо создание институциональных условий, обеспечивающих сочетание конкуренции с общественной солидарностью, формирование новых ценностных установок населения, новой культуры экономических отношений в системе ОМС. Выращивание этих условий, как показывает зарубежный опыт, - долгий процесс без твердой гарантии успеха в реализации целей политики здравоохранения. Рассмотрим главные из этих условий.

§9
Формирование условий реализации конкурентной модели ОМС

Создание более точной системы выравнивания условий финансирования страховщиков. Совершенно очевидно, что реальное обеспечение индивидуального выбора страховщиков усилит мотивацию последних к отбору здоровых контингентов населения. Соответственно, поиск путей оптимизации затрат и повышения качества медицинской помощи окажется на втором плане. Пока мы не столкнулись с это проблемой. Но как только выбор страховщика станет индивидуальным, эта проблема появится. Она уже остро стоит в странах с конкурентной моделью ОМС, особенно в Германии и Швейцарии [9].

Чтобы нейтрализовать эту мотивацию, недостаточно запрета на отбор и жесткого контроля за его соблюдением. Необходимо обеспечить справедливое финансирование страховщиков – с учетом различий в составе застрахованных и их ожидаемых расходах. Как показывает зарубежный опыт, пол и возраст застрахованных не являются достаточными факторами выравнивания рисков. Необходимо учитывать уже сложившуюся затратную картину по каждому застрахованному.  Объем потребления дорогостоящих услуг в предыдущие годы является более надежным фактором предсказания будущих расходов [10].

Построение формулы выравнивания финансовых рисков требует накопления большого массива данных о предыдущих затратах застрахованных. Но без этого не обойтись, поскольку конкурирующие СМО должны быть в равной исходной позиции. Только тогда их усилия могут быть направлены на повышение эффективности, а не на селекцию рисков.

Но даже максимально точная формула не исключает заинтересованности в исключении «плохих» рисков. Территориальным фондам ОМС необходимо научиться быстро реагировать на селекцию рисков, меняя те параметры, которые страховщики могут контролировать с пользой для себя [10]. Формирование тактики выравнивания – самостоятельная сфера деятельности государственных органов регулирования, которой мы, к счастью, пока не занимались, но совершенно точно будем вынуждены заниматься, как только начнем реализацию действительно конкурентной модели ОМС.     

Информационное обеспечение конкурентной модели. Нужна совершенно другая информация – совсем не та, которую мы собираем. Прежде всего, необходимо предоставление застрахованным информации для облегчения потребительского выбора. Выбирая страховщика, застрахованный должен знать, как конкретно работают медицинские организации, с которыми заключены договора, например, как лечат астму или диабет, как часто умирают больные после кардиохирургических операций, как участковые врачи Иванов и Петров работают с населением. Кроме того, человек должен хоть что-то выигрывать, если он выберет страховщика, обеспечивающего менее затратную структуру оказания медицинской помощи (например, обеспечит удобное для пациентов лечение простых случаев в условиях дневного стационара). Если такая информация отсутствует, то не может быть и рациональной основы для выбора.

Во всех западных странах с конкурентной моделью медицинского страхования информирование застрахованных является основой для создания конкурентной среды на этом рынке. В США государство и частный бизнес тратит десятки миллиардов долларов на то, чтобы собрать информацию об отдельных страховых планах и работающих с ними по договору медицинскими организациями (в том числе и по государственным программам) и предоставить ее застрахованным. Однако до сих пор проблема рационального потребительского выбора далека от решения. Облегчение этого выбора стало важным элементом политики здравоохранения в этой стране.  Сложность этой задачи  заставляет многих американских экспертов сомневаться в эффективности рыночной модели здравоохранения [11]. Дискуссия о реализуемости такой модели не стихает не только в США, но и в других западных странах [7].

Другое направление информационного обеспечения – накопление данных о медико-экономической эффективности альтернативных медицинских вмешательств. Страховщики только тогда станут рациональными покупателями медицинской помощи, когда будут иметь достаточно эмпирически доказанных преимуществ определенного вида медицинских вмешательств. В конкурентной борьбе выигрывают те из них, которые организуют предоставление застрахованным медицинскую помощь с наибольшей медико-экономической эффективностью. Нехватка такой информации стала серьезным ограничителем очень амбициозной рыночной реформы здравоохранения Великобритании  [1].

Предусмотренные законопроектом «О государственных гарантиях медицинской помощи» клинические протоколы и клинико-экономические стандарты  призваны стать основой эффективной закупки медицинской помощи. CМО смогут отбирать медицинские организации, способные обеспечить эти стандарты. Появится реальная основа конкуренции по качеству. Но для этого необходимо разработать стандарты и внедрить их в клиническую практику. Эта работа, по нашим наблюдениям, уже выходит из эмбрионального состояния.    

Создание эффективной системы взаимодействия страховщиков и органов государственного управления в процессе закупки медицинской помощи. Как отмечалось  в предыдущей статье, для реализации конкурентной модели ОМС необходимо существенное повышение роли плановой функции СМО. Они не просто оплачивают счета медицинских организаций, а планируют объемы медицинской помощи с акцентом на поиск более рациональных вариантов ее оказания. Практически это означает выполнение следующих требований:

  1. страховщики участвуют в разработке Территориальной программы государственных гарантий;
  2. страховщики сами планируют объемы медицинской помощи для своих застрахованных и предпринимают комплекс мер по управлению этими объемами;
  3. в субъекте РФ действует порядок планирования, в котором предусмотрены шаги каждой стороны на всех этапах планирования. Этот порядок обеспечивает увязку целевых показателей программы государственных гарантий с договорами на оказание медицинской помощи по ОМС.  

Сегодня в большинстве регионов страны СМО практически исключены из процесса планирования здравоохранения. Оказавшись в таком положении, они не накапливают необходимый управленческий потенциал, поэтому работу по планированию большинству из них придется начинать «с чистого листа». На это также потребуется много времени и средств.

Адекватное определение объемов медицинской помощи и тарифов на медицинские услуги. Конкуренция страховщиков предполагает равные условия их взаимодействия с медицинскими организациями. Они должны оплачивать медицинскую помощь, базируясь на общей единице ее объемов и тарифах, отражающих реальные затраты.  Если этого не обеспечить, то страховщикам будет сложно сравнивать объемы помощи, оказываемые различными медицинскими организациями. А это, в свою очередь, будет основой для всякого рода манипуляций структурой случаев, искусственно занижения цен для получения заказа страховщиков и проч. Кроме того, чрезмерно детальная единица объемов помощи существенно осложняет планирование заказов, то есть ограничивается основа для рыночного давления страховщиков на  медицинские организации.

Создание условий для ценовой конкуренции предполагает расчет тарифов, отражающих среднеотраслевые нормативные затраты в расчете на унифицированную единицу объемов помощи. Эти тарифы должны отсечь неоправданные отклонения затрат по отдельным однотипным медицинским организациям. Переход от учета фактических затрат к учету нормативных затрат должен быть растянут во времени, чтобы не привести к финансовому банкротству медицинские организации с относительно большими расходами, связанными с низкой эффективностью их функционирования.

Переход к единой единице объемов медицинской помощи и единому обоснованному тарифу требует проведения масштабной работы по формированию общей для всей страны системы клинико-диагностических групп (КСГ), объединяющих сходные заболевания с аналогичной стоимостью лечения. На основе большой выборки однотипных медицинских организаций должны быть определены средние экономически обоснованные цены укрупненных объемов медицинской помощи (нормативы финансовых затрат).

Ничего принципиально нового для российской системы ОМС эти предложения не несут: давно идут разговоры о единой цене, единых финансовых нормативах и проч. Но реально к этой работе и не приступали. А она, как показывает зарубежный опыт, требует существенных усилий, времени и средств. На наш взгляд,  разработка и внедрение российской версии системы КСГ потребует, как минимум, 2-3 года.

Выполнив эту работу, можно начинать частичную либерализацию цен на медицинские услуги в системе ОМС, соблюдая при этом крайнюю осторожность. Во-первых, такое право могут получить медицинские организации, действующие в конкурентной среде, - прежде всего городские поликлиники, общие врачебные практики, некоторые городские больницы. Во-вторых, масштабы свободно назначаемых цен в обозримом будущем будут незначительными – не более 20-30% объемов амбулаторной помощи и 10% - объемов стационарной помощи в городских ЛПУ. Остальные цены будут регулироваться тарифным соглашением.

От контроля к обеспечению качества медицинской помощи. Чтобы привлечь застрахованных, СМО должны влиять на качество медицинской помощи. Только контроль для этого недостаточен. Необходимо начать работу по договорному определению мероприятий медицинских организаций, необходимых для обеспечения качества, а также порядка оценки выполнения этих мероприятий (подробней см. [3]). 

Это направление работы должно быть тесно связано с мерами по информационному обеспечению конкурентной модели. Необходимо начать работу по измерению качественных характеристик деятельности медицинских организаций. 

Формирование кадровых ресурсов. Страховщики должны сформировать команды специалистов, способных выполнять все перечисленные выше задачи и функции, стать инициаторами новых привлекательных предложений, быть нацеленными на более активное влияние на систему здравоохранения. Учитывая масштабы ожидаемой работы, круг этих специалистов не должен ограничиваться менеджерами компании. Необходимо подготовить большое число специалистов среднего звена, которые будут нести основную часть работы.

Стимулирование конкуренции СМО. Необходимы целенаправленные действия по ликвидации монополии одной страховой компании и создании действительно конкурентной среды на региональных рынках. Но вначале следует провести «очистительную работу» - убрать  из системы ОМС те страховые компании, которые не способны эффективно выполнять весь набор старых и новых функций страховщиков.

На втором этапе, когда новые требования утвердятся, необходимо максимально либерализовать вхождение новых СМО и создавать условия для конкуренции, в том числе ценовой.

Одновременно необходимо начать формирование конкурентной среды на рынке медицинских услуг. Следует учитывать, что часть медицинских организаций выпадает из сферы конкуренции – в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи это неизбежно. Но что-то сделать можно и в этих условиях - способствовать развитию групповых и индивидуальных врачебных практик, не давать разрешения на объединение городских больниц, разукрупнять те медицинские организации, в деятельности которых отсутствует экономия на масштабах оказания услуг.

Таковы в наиболее общей форме важнейшие условия реализации конкурентной модели ОМС. Для формирования этих условий необходимо не только желание, но и огромная работа, требующая больших затрат. Мы к ней по существу не приступали. В ряде стран, например, в Нидерландах, эта работа ведется уже почти 15 лет и ее результаты пока неочевидны. Как отмечают голландские специалисты, «Будущее покажет, прошли ли мы по истечении этих пятнадцати лет реформ, направленных на установление управляемой конкуренции, половину пути» [10].

Необходимо принять политическое решение о целесообразности создания конкурентной модели ОМС. При его принятии, помимо всего вышеизложенного, следует принимать во внимание альтернативные модели.

§10
Альтернативные модели организации ОМС

Можно выделить две модели организации ОМС, альтернативные рассмотренной выше:

  1. Модель «одного покупателя медицинской помощи», в роли которого выступает либо ТФОМС, либо уполномоченная страховая медицинская организация.
  2. Модель разделения ответственности за закупку медицинской помощи между ТФОМС и поликлиниками-фондодержателями

Модель одного покупателя автоматически делает страховщика локальным монополистом и поэтому ограничивает мотивацию к привлечению клиентуры. Рыночное давление на страховщика здесь отсутствует. Если в качестве покупателя медицинской помощи будут выступать Территориальный фонд ОМС, то к этим недостаткам следует добавить отсутствие у персонала достаточной мотивации к эффективной работе. Недостаток этой мотивации потребует четкого определения требований и контролю за ними со стороны государства. Если покупателем помощи будет частная компания, то мотивация персонала может быть выше, но без рыночного давления со стороны конкурентов. 

В то же время, эта модель исключает селекцию рисков страховыми компаниями и не требует столь значительных административных затрат. Она также должна быть тщательно выстроена, но, скорее всего, будет проще для реализации. Кроме того, эта модель создает более благоприятные условия для преодоления традиционного доминирования медиков в отношениях с финансирующей стороной: одному покупателю медицинской помощи легче навязывать свою волю больнице-монополисту, чем группе конкурирующих покупателей.

Важно также подчеркнуть, что господствующая модель рынка покупателей медицинской помощи сама по себе не гарантирует достижение наиболее рациональной системы взаимодействия с медиками. Можно допустить, что множество конкурирующих страховщиков в одинаковой степени безразличны к эффективности использования ресурсов здравоохранения, считая, что это задача должна решаться силами органов управления здравоохранения и самих медиков. Напротив, возможна и противоположная ситуация, когда один покупатель медицинской помощи строит договорные отношения с медицинскими организациями на селективной основе, ставя в центр своей деятельности соображения эффективности и оптимизации структуры оказания медицинской помощи. Отсутствие рыночного давления на страховщика компенсируется правильно выбранной управленческой стратегией.

Модель разделения ответственности за закупку медицинской помощи между Территориальным фондом ОМС и поликлиниками-фондодержателями имеет много общего с моделью одного покупателя, прежде всего то, что в ней отсутствуют конкурирующие страховые медицинские организации. ТФОМС выступает в роли главного покупателя медицинской помощи. Но при этом часть своей финансовой ответственности он делегирует поликлиникам, доводя им бюджет не только на амбулаторно-поликлиническую помощь, но и на часть расходов на стационарную и скорую медицинскую помощь. Средства передаются поликлиникам на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской помощи. Эти средства являются источником оплаты услуг медицинских организаций, участвующих в обслуживании населения, прикрепившегося к поликлинике-фондодержателю. Остаточный доход поликлиники формируется как разница между ее общим бюджетом и оплатой услуг внешних поставщиков медицинских услуг по направлению врачей поликлиники.

ТФОМС в этой модели берет на себя закупку амбулаторно-поликлинической помощи, а также части стационарной и скорой медицинской помощи, не оплачиваемой из средств поликлиник. Фонд несет финансовую ответственность за оплату части медицинской помощи – примерно по той же схеме, по которой в конкурентной модели ОМС делятся финансовые риски между фондом и СМО. Один из вариантов – фонд берет на себя покрытие стоимости медицинской помощи сверх установленного лимита совокупных расходов поликлиники на оплату внешних услуг.

Кроме того, ТФОМС администрирует систему расчетов поликлиники за внешние услуги. По поручению поликлиники он переводит средства в другие медицинские организации, ведет аналитический учет потоков пациентов и финансовых средств, рассчитывает остаточный доход поликлиники и проч. 

Система фондодержания апробировалась в ряде регионов России в конце 80-х годов в рамках «нового хозяйственного механизма в здравоохранении» (НХМ). В системе ОМС она сохранилась только в Самарской области, где демонстрирует устойчиво положительные результаты в сравнении с другими регионами страны.

Принятие такой модели по существу означает возврат к  НХМ. Его главная положительная черта – повышение роли и места ПМСП в общей системе здравоохранения. Возникающая экономическая мотивация к расширению объема этой помощи является серьезным фактором реструктуризации отрасли. Врачи первичного звена вовлекаются в процесс планирования медицинской помощи на всех этапах ее оказания, повышается интерес к медицинской профилактике, обеспечению преемственности лечения больного. Возникает реальная ответственность за здоровье прикрепившегося населения.

В данной модели организации ОМС конкуренция страховщиков уступает место конкуренции поликлиник, как покупателей медицинской помощи. Они заинтересованы в расширении численности обслуживаемого населения, поскольку используется принцип «деньги следуют за пациентом». Это будет  конкуренция по качеству медицинской помощи и степени ответственности за здоровье приписавшего населения.

Реализация этой модели требует развитой системы разделения финансовых рисков, адекватного определения единицы объемов и тарифов на медицинскую помощь. Но в отличие от конкурентной модели ОМС в данном случае не требуется система стимулирования и надзора за конкуренцией страховщиков, меньше значение выравнивания рисков и информационного обеспечения.  

Недостаток данной модели состоит прежде всего в потенциальной заинтересованности поликлиник сдерживать направления пациентов в другие медицинские организации. В условиях нехватки средств этот недостаток может вырасти в серьезную проблему. Поэтому необходим комплекс мер, направленных на его нейтрализацию, многие из которых использовались в условиях НХМ.

§11
Выводы

 

  1. Сложившаяся система ОМС – это имитация конкурентной модели без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем.
  2. Реальными основаниями для конкурентной модели ОМС является введение дополнительных программ медицинского страхования, соплатежей страхового взноса самими застрахованными и систем обеспечения качества медицинской помощи, реализуемых конкурирующими страховщиками.
  3. Задачи и функции СМО в конкурентной системе существенно меняются, акцент перемещается в сторону различных форм «управляемой медицинской помощи».
  4. Для реализации конкурентной модели ОМС необходимо обеспечить ряд условий, главные из которых:  надежная система выравнивания рисков, большой объем информации, сравнимый «продукт» медицинских организаций, экономически обоснованные тарифы.
  5. Наиболее реальные альтернативы псевдо конкурентной модели – система одного покупателя медицинской помощи и модель разделения ответственности за закупку медицинской помощи между ТФОМС и поликлиниками-фондодержателями.
  6. Необходимо принять политическое решение: строим заново конкурентную модель ОМС или принимаем альтернативные системы

___________________________________________________________________________________________________

Сведения об авторе: Шейман Игорь Михайлович – кандидат экономических наук, профессор кафедры государственного управления и экономики общественного сектора ГУ-ВШЭ

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь», 1998, глава 4.

2. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ТЕИС, 2000, глава 8.

3. Velasco-Garrido M., Borowitz M., Ovretveit J., Busse R. Purchasing for quality of care. In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham, 2005.

4. Scanlon D. and Chernew M. Evaluating the Impact of Value-based Purchasing Initiatives: A Guide for Purchasers. US Deapartment of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality. Wash., 2002.

5. Ван де Вэн В. Реформы системы здравоохранения Нидерландов за последние 15 ет. Материалы совместного семинара Правительства РФ и Всемирного банка по вопросам здравоохранения, Москва, 20 декабря 2004 г.

6. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М.: ГУ-ВШЭ, 2004.

7. Figueras J., Robinson R., Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance: drawing the lessons In: Purchasing to improve health system performance Edited by Josep Figueras, Ray Robinson, Elke Jakubowski. Open University Press. Buckingham, 2005.

8. Van de Ven W., Beck K., Bucher F, Chernichovsky D. Risk adjustment and risk selection in the sickness fund insurance market in five European countries. Health Policy 65: 75-98., 2003.

9. Schut А and van de Ven W. Rationing and competition in the Dutch health care system. Paper prepared for the IMPACT project, 2003.

10. Van de Ven W. René C.J.A., van Vliet R. and  Lamers L. Health-adjusted Premium Subsidies in the Netherlands, Health Affairs,  Volume 23, No3., 2004.

11. Nichols L., Ginsburg P., Berenson R., Christanson J., Hurley R. Are Market Forces Strong Enough To Deliver Efficient Health Care Systems? Confidence is Waning: Health Affairs – Volume 23, Nо 2, 2004.

 


Версия для печати

mail@socpolitika.ru

Создание сайтаСтудия Fractalla

Партнеры портала:
Портал ГУ-ВШЭ
Сайт программы поддержки гражданского общества «Диалог» АЙРЕКС
Агентство США по международному развитию (USAID)
LiveInternet Rambler's Top 100